Krankenversicherung

    150 150 salesurance

    Erstattungsfähigen Kosten in der Beihilfe

    Nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind für die Beihilfe nicht erstattungsfähige Kosten

    Einer Beamtin mit 50 % Beihilfeanspruch nach den Beihilfevorschriften des Bundes, wurde in 03.2013 ein nicht verschreibungspflichtiges Nasenspray als Arzneimittel verschrieben. Die Rechnung wurde der Beihilfestelle vorgelegt. Diese lehnte die Erstattung als nicht erstattungsfähige Kosten ab. Zur Begründung wurde die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) § 22 (2) Nr. 3 herangezogen. Nach dieser Vorschrift sind solche Arzneimittel nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig. Diese Voraussetzungen wären im vorliegenden Fall nicht gegeben.

    Der Weg zum Bundesverwaltungsgericht

    Nachdem das nun übliche Widerspruchsverfahren erfolglos geblieben war, begann die gerichtliche Auseinandersetzung. Das Verwaltungsgericht als erste Instanz hielt die Regelung der BBhV über nicht erstattungsfähige Kosten für unwirksam und urteilte zu Gunsten der Klägerin. Es folgte vor dem Verwaltungsgerichtshof die Fortsetzung, aufgrund der Berufung des Beklagten. Hier wurde das erstinstanzliche Urteil zu Gunsten des Beklagten geändert und die Klage abgewiesen.

    Das Bundesverwaltungsgericht entscheidet zu Gunsten des Beihilfeträgers

    Nun muss sich das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) entscheiden. Im Rahmen der Revision der Klägerin wurden die Regelungen der BBhV über den nicht erstattungsfähigen Kosten abschließend geprüft. Das BVerwG wies die Revision, mit Urteil vom den 23.11.2017 (Az. 5 C 6.16) ab. Den Leistungsausschluss für nicht verschreibungs­pflichtige Arzneimittel in den BBhV im Rahmen der nicht erstattungsfähigen Kosten für rechtens. Das Gericht hob besonders hervor, dass der Beihilfeträger ausreichende Vorkehrungen getroffen hätte, das Beamten durch diesen Ausschluss finanziell nicht überfordert würden. Damit sei die Fürsorgepflicht des Dienstherrn erfüllt. Unabhängig davon könnten auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Falle einer besonderen Härte im Ausnahmefall übernommen werden.

    Regelungen der Restkostenversicherung

    In der Restkostenversicherung ist in den jeweiligen Tarifbedingungen geregelt, ob und in welchem Umfang, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel übernommen werden. Auch eine Erstattung im Bereich der Naturheilmittel kann mitversichert sein. Um unangenehme Überraschungen in einem solchen Fall zu vermeiden, sollte sich der Beamte vor dem Abschluss der Restkostenversicherung intensiv mit den jeweiligen Tarifbedingungen auseinandersetzen.

     

    150 150 Manfred Walter

    Ende des Beihilfeanspruch und die Familienversicherung

    Wann kann man nach dem Ende des Beihilfeanspruch in die Familienversicherung wechseln?

    Dazu hat Schorsch folgende scheinbar widersprüchliche Thesen aufgestellt:
    1) nach dem Referendariat kann man zurück in Familienversicherung auch wenn man zuvor in der PKV war, wenn das Einkommen unter 400 Euro bleibt. So weit ich weiß zählt Elterngeld nicht als Einkommen in diesem Sinne.
    2) allerdings steht auf bmfsfj.de: “Privat Krankenversicherte bleiben für die Dauer der Mutterschutzfristen sowie der Elternzeit weiterhin privat krankenversichert. Sie können nicht in die beitragsfreie Familienversicherung des Ehegatten aufgenommen werden. Angestellte, die privat versichert sind, müssen ihre Versicherungsprämien weiter selbst tragen, und zwar auch den bisher von der Arbeitgeberseite übernommenen Anteil.

    Wie ist nun das Thema Beihilfeanspruch und Familienversicherung aufzulösen:

    1. Wenn die Beamtin während des Referendariats schwanger wird und übergangslos in Elternzeit geht, greift die 2 Annahme es besteht kein Anspruch auf die Familienversicherung und auch kein Anspruch mehr auch Beihilfe mehr da mit dem Ende des Referendariats der Anspruch auf Beihilfe wegfällt. Die Konsequenz ist, dass der Ehegatte nun für die Elternzeit in einer privaten Vollversicherung versichert werden muss.
    2. Wenn die Beamtin nach dem Referendariat zwar schwanger ist, aber noch nicht entbunden hat und Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit noch nicht begonnen haben, besteht zunächst nach SGB V §10 Anspruch auf die Familienversicherung. Da kein Einkommen mehr vorhanden ist und die Versicherungsfreiheit wegen dem Wegfall des Beihilfeanspruchs auch nicht mehr gegeben ist. In diesem Fall greift mit der Entbindung:“ zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren“ nicht mehr, da ja inzwischen die Familienversicherung wieder besteht und das Elterngeld kein Einkommen im Sinne SGB V § 10 Nr. 5 ist.

    Somit kann man sagen, dass beiden sich eigentlich widersprechenden Punkte stimmen, man muss das Puzzel nur richtig zusammensetzten und die entsprechende Konsequenzen ziehen.

    150 150 Manfred Walter

    Beihilfe und der Anspruch auf die Familienversicherung

    Zu diesem Artikel hat mich eine Frage von Schorsch inspiriert. Diese Frage ist schon etwas komplexer. Die Fragestellung war, ob ein Referendar, der für die Zeit des Referendariats Anspruch auf Beihilfe hat und für die Zeit in der PKV versichert ist, anschließend während der Elternzeit Anspruch hat auf die Familienversicherung. Die Voraussetzungen für die Familienversicherung geregelt ist im SGB V

    § 10 Familienversicherung(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen…

    3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,…

    Nr. 5 .kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 Euro…

    Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

    Entscheidend ist zunächst Satz Nr. 3, der Ehegatte der in die Familienversicherung möchte, darf nicht versicherungsfrei sein. Während des Referendariats ist der Beamte auf Widerruf aber versicherungsfrei weil ja Anspruch auf Beihilfe und wegen des Einkommens eben kein Anspruch mehr auf die Familienversicherung besteht. Nr. 5 sagt der letzte Satz, dass kein Anspruch auf Familienversicherung besteht, wenn der Ehegatte zuletzt nicht GKV versichert war.





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