Beamtenbeihilfe

    150 150 salesurance

    Erstattungsfähigen Kosten in der Beihilfe

    Nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind für die Beihilfe nicht erstattungsfähige Kosten

    Einer Beamtin mit 50 % Beihilfeanspruch nach den Beihilfevorschriften des Bundes, wurde in 03.2013 ein nicht verschreibungspflichtiges Nasenspray als Arzneimittel verschrieben. Die Rechnung wurde der Beihilfestelle vorgelegt. Diese lehnte die Erstattung als nicht erstattungsfähige Kosten ab. Zur Begründung wurde die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) § 22 (2) Nr. 3 herangezogen. Nach dieser Vorschrift sind solche Arzneimittel nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig. Diese Voraussetzungen wären im vorliegenden Fall nicht gegeben.

    Der Weg zum Bundesverwaltungsgericht

    Nachdem das nun übliche Widerspruchsverfahren erfolglos geblieben war, begann die gerichtliche Auseinandersetzung. Das Verwaltungsgericht als erste Instanz hielt die Regelung der BBhV über nicht erstattungsfähige Kosten für unwirksam und urteilte zu Gunsten der Klägerin. Es folgte vor dem Verwaltungsgerichtshof die Fortsetzung, aufgrund der Berufung des Beklagten. Hier wurde das erstinstanzliche Urteil zu Gunsten des Beklagten geändert und die Klage abgewiesen.

    Das Bundesverwaltungsgericht entscheidet zu Gunsten des Beihilfeträgers

    Nun muss sich das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) entscheiden. Im Rahmen der Revision der Klägerin wurden die Regelungen der BBhV über den nicht erstattungsfähigen Kosten abschließend geprüft. Das BVerwG wies die Revision, mit Urteil vom den 23.11.2017 (Az. 5 C 6.16) ab. Den Leistungsausschluss für nicht verschreibungs­pflichtige Arzneimittel in den BBhV im Rahmen der nicht erstattungsfähigen Kosten für rechtens. Das Gericht hob besonders hervor, dass der Beihilfeträger ausreichende Vorkehrungen getroffen hätte, das Beamten durch diesen Ausschluss finanziell nicht überfordert würden. Damit sei die Fürsorgepflicht des Dienstherrn erfüllt. Unabhängig davon könnten auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Falle einer besonderen Härte im Ausnahmefall übernommen werden.

    Regelungen der Restkostenversicherung

    In der Restkostenversicherung ist in den jeweiligen Tarifbedingungen geregelt, ob und in welchem Umfang, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel übernommen werden. Auch eine Erstattung im Bereich der Naturheilmittel kann mitversichert sein. Um unangenehme Überraschungen in einem solchen Fall zu vermeiden, sollte sich der Beamte vor dem Abschluss der Restkostenversicherung intensiv mit den jeweiligen Tarifbedingungen auseinandersetzen.

     

    150 150 Manfred Walter

    Beihilfeleistungen für Beamte im PKV- Standard – Basistarif

    Für Beamte die im PKV- Standard, – Basistarif versichert sind galt bisher die Regelung nach der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen im § 6 war folgendes zu lesen:

    5) Sind Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige in einem beihilfeergänzenden Standardtarif nach § 257 Abs. 2a oder nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 315 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einem Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert, beurteilt sich die wirtschaftliche Angemessenheit ihrer Aufwendungen nach den in den Verträgen nach § 75 Abs. 3b Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten Gebührenregelungen. Solange keine vertraglichen Gebührenregelungen vorliegen, gelten die Maßgaben des § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

    Im Klartext bedeutet dieser Passus, dass die Leistung der Beihilfe für diesem Personenkreis auf das Niveau des PKV- Standard, – Basistarif gekürzt wird. Diese Kürzung ist nach der Entscheidung des Bundesverwaltungs-Gerichtes vom 17. April 2014 (Az. BVerwG 5 C 16.13) unwirksam.
    Grundlage für diese Entscheidung war die Klage eines Bundesbeamten und eines Beamte im Land Berlin. Beide Beamten waren im Basistarif Restkosten versichert.
    Normalerweise erstattet die Beihilfe im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte / Zahnärzte (GOÄ/ GOZ)
    bis zum Regelhöchstsatz 2,3 fachen Satz in Ausnahmefälle wenn die Honorarforderung entsprechend begründet ist auch bis zum Höchstsatz 3,5 fachen Satz. Diese Abrechungsmodali6täten wurden den beiden Beamten mit Hinweis auf die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen § 6 (5) verweigert und die Leistung der Beihilfe auf die Erstattungsregelungen des PKV- Standard, – Basistarif abgesenkt.
    Diese Vorschrift verstößt nach Ansicht des Bundesverwaltungs-Gerichts gegen den verfassungsrechtlichen Grundsatz der Gleichbehandlung.
    Für die Benachteiligung von Beamte, welche im PKV- Standard, – Basistarif versichert sind, gegenüber Beamten die in meinen „normalen“ Restkostentarif versichert sind:“ ….fehle es an einem sachlichen Rechtfertigungsgrund.“ so das Gericht. Auch in den Vorinstanzen waren die Urteile eindeutig zu Gunsten der Kläger ausgefallen.
    Damit hat nun jeder Beamte, unabhängig von der Restkostenversicherung Anspruch auf die Erstattung nach den Erstattungssätzen der GOÄ/ GOZ. Diese Regelung gilt selbstverständlich auch die die berücksichtigungsfähigen Angehörigen.
    Allerdings ist jedem Beamten der im PKV- Standard, – Basistarif versichert ist zu raten, vorher im der Restkostenversicherung zu klären, dass nun Rechnungen im Rahmen der (GOÄ/ GOZ) und nicht nach den Regularien des PKV- Standard, – Basistarif eingereicht werden.

    150 150 Manfred Walter

    Versicherungspflicht und die Öffnungsaktion für nichtversicherte Beihilfeberechtigte

    Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse

    Seit 1. April 2007 gilt für alle in Deutschland lebenden Personen, welche der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) zuzuordnen sind, Versicherungspflicht. Das bedeutet, jeder der nicht versichert ist und zuletzt in der GKV versichert war, ist zwangsläufig rückwirkend seit April 2007 GKV pflichtig, auch die Beiträge müssen entsprechend nachentrichtet werden. Grundlage dafür ist das SGB 5 § 5 Abs. 1 Nr. 13, grundsätzlich muss die GKV bei der die Person zuletzt versichert war die Nichtversicherten als Mitglied aufnehmen.

    Versicherungspflicht auch für Beihilfeberechtigte?

    Allerdings gibt es Ausnahmen von dieser Versicherungspflicht, beihilfeberechtigte Beamte, die keine private Restkostenversicherung haben, unterliegen dieser gesetzlichen Versicherungspflicht nach SGB 5 § 5 nicht. Dies gilt auch, wenn sie zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Allerdings ist es so, dass inzwischen die Beihilfestellen einen Nachweis der Restkostenversicherung verlangen. Wird die Restkostenversicherung nicht nachgewiesen, kann die Konsequenz sein, dass die Beihilfe die Erstattung der beihilfefähigen Kosten verweigert.

    Die Ausnahme von der Versicherungspflicht gilt aber nur für den beihilfeberechtigten Beamten selbst. Wird zum Beispiel eine berücksichtigungsfähige Angehörige, etwa durch den Tod des Beamten, selbst beihilfeberechtigt, greift die Versicherungspflicht in der GKV, wenn diese beihilfefähige Angehörige keine Restkostenversicherung hat. Für alle Beihilfeberechtigten gilt grundsätzlich, dass der Anspruch auf Beihilfe wegfällt, wenn ein Versicherungsschutz in der GKV besteht. In diesem Fall kann die Beihilfe nur für Leistungen in Anspruch genommen werden welche über dem GKV Niveau liegen, zum Beispiel Wahlleistungen im Krankenhaus oder auch Heilpraktiker. Einen beihilfekonformen Versicherungsschutz für Beihilfeberechtigte gibt es in der GKV nicht. Für diesen nun GKV versicherungspflichtig geworden Personenkreis endet die GKV Versicherungspflicht, wenn eine private Restkostenversicherung abgeschlossen wird. Deshalb wurde seitens der PKV die Öffnungsaktion für diesen Personenkreis erweitert.

    Annahme in der Restkostenversicherung i.d.R. nur mit Gesundheitsprüfung

    Eine private Krankenversicherung wird grundsätzlich nur nach einer Gesundheitsprüfung seitens der PKV angenommen. Die Öffnungsaktion für Beamte erleichtert diesen Zugang, die teilnehmenden PKV Unternehmen müssen den Beamten, gleich die krank dieser ist, mit einem maximalen Risikozuschlag von 30 % aufnehmen. Allerdings ist diese Öffnungsaktion an bestimmte Bedingungen bzw. Fristen gebunden. Die Grundlage für diese Fristen finden wir in SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 13, danach können versicherungspflichtige Beamtenangehörige bzw. „Witwengeldempfänger“, die am 30. April 2010 bereits versicherungspflichtig waren, den erleichterten Zugang bis zum 31. Oktober 2010 beantragen. Tritt die Versicherungspflicht nach dem 30. April 2010 ein, ist der Antrag binnen einer Frist von sechs Monaten ab Eintritt der Versicherungspflicht zu stellen.





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