Beamte

    150 150 Manfred Walter

    Beihilfeleistungen für Beamte im PKV- Standard – Basistarif

    Für Beamte die im PKV- Standard, – Basistarif versichert sind galt bisher die Regelung nach der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen im § 6 war folgendes zu lesen:

    5) Sind Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige in einem beihilfeergänzenden Standardtarif nach § 257 Abs. 2a oder nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 315 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einem Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert, beurteilt sich die wirtschaftliche Angemessenheit ihrer Aufwendungen nach den in den Verträgen nach § 75 Abs. 3b Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten Gebührenregelungen. Solange keine vertraglichen Gebührenregelungen vorliegen, gelten die Maßgaben des § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

    Im Klartext bedeutet dieser Passus, dass die Leistung der Beihilfe für diesem Personenkreis auf das Niveau des PKV- Standard, – Basistarif gekürzt wird. Diese Kürzung ist nach der Entscheidung des Bundesverwaltungs-Gerichtes vom 17. April 2014 (Az. BVerwG 5 C 16.13) unwirksam.
    Grundlage für diese Entscheidung war die Klage eines Bundesbeamten und eines Beamte im Land Berlin. Beide Beamten waren im Basistarif Restkosten versichert.
    Normalerweise erstattet die Beihilfe im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte / Zahnärzte (GOÄ/ GOZ)
    bis zum Regelhöchstsatz 2,3 fachen Satz in Ausnahmefälle wenn die Honorarforderung entsprechend begründet ist auch bis zum Höchstsatz 3,5 fachen Satz. Diese Abrechungsmodali6täten wurden den beiden Beamten mit Hinweis auf die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen § 6 (5) verweigert und die Leistung der Beihilfe auf die Erstattungsregelungen des PKV- Standard, – Basistarif abgesenkt.
    Diese Vorschrift verstößt nach Ansicht des Bundesverwaltungs-Gerichts gegen den verfassungsrechtlichen Grundsatz der Gleichbehandlung.
    Für die Benachteiligung von Beamte, welche im PKV- Standard, – Basistarif versichert sind, gegenüber Beamten die in meinen „normalen“ Restkostentarif versichert sind:“ ….fehle es an einem sachlichen Rechtfertigungsgrund.“ so das Gericht. Auch in den Vorinstanzen waren die Urteile eindeutig zu Gunsten der Kläger ausgefallen.
    Damit hat nun jeder Beamte, unabhängig von der Restkostenversicherung Anspruch auf die Erstattung nach den Erstattungssätzen der GOÄ/ GOZ. Diese Regelung gilt selbstverständlich auch die die berücksichtigungsfähigen Angehörigen.
    Allerdings ist jedem Beamten der im PKV- Standard, – Basistarif versichert ist zu raten, vorher im der Restkostenversicherung zu klären, dass nun Rechnungen im Rahmen der (GOÄ/ GOZ) und nicht nach den Regularien des PKV- Standard, – Basistarif eingereicht werden.

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    Ende des Beihilfeanspruch und die Familienversicherung

    Wann kann man nach dem Ende des Beihilfeanspruch in die Familienversicherung wechseln?

    Dazu hat Schorsch folgende scheinbar widersprüchliche Thesen aufgestellt:
    1) nach dem Referendariat kann man zurück in Familienversicherung auch wenn man zuvor in der PKV war, wenn das Einkommen unter 400 Euro bleibt. So weit ich weiß zählt Elterngeld nicht als Einkommen in diesem Sinne.
    2) allerdings steht auf bmfsfj.de: “Privat Krankenversicherte bleiben für die Dauer der Mutterschutzfristen sowie der Elternzeit weiterhin privat krankenversichert. Sie können nicht in die beitragsfreie Familienversicherung des Ehegatten aufgenommen werden. Angestellte, die privat versichert sind, müssen ihre Versicherungsprämien weiter selbst tragen, und zwar auch den bisher von der Arbeitgeberseite übernommenen Anteil.

    Wie ist nun das Thema Beihilfeanspruch und Familienversicherung aufzulösen:

    1. Wenn die Beamtin während des Referendariats schwanger wird und übergangslos in Elternzeit geht, greift die 2 Annahme es besteht kein Anspruch auf die Familienversicherung und auch kein Anspruch mehr auch Beihilfe mehr da mit dem Ende des Referendariats der Anspruch auf Beihilfe wegfällt. Die Konsequenz ist, dass der Ehegatte nun für die Elternzeit in einer privaten Vollversicherung versichert werden muss.
    2. Wenn die Beamtin nach dem Referendariat zwar schwanger ist, aber noch nicht entbunden hat und Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit noch nicht begonnen haben, besteht zunächst nach SGB V §10 Anspruch auf die Familienversicherung. Da kein Einkommen mehr vorhanden ist und die Versicherungsfreiheit wegen dem Wegfall des Beihilfeanspruchs auch nicht mehr gegeben ist. In diesem Fall greift mit der Entbindung:“ zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren“ nicht mehr, da ja inzwischen die Familienversicherung wieder besteht und das Elterngeld kein Einkommen im Sinne SGB V § 10 Nr. 5 ist.

    Somit kann man sagen, dass beiden sich eigentlich widersprechenden Punkte stimmen, man muss das Puzzel nur richtig zusammensetzten und die entsprechende Konsequenzen ziehen.

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    Beihilfe und der Anspruch auf die Familienversicherung

    Zu diesem Artikel hat mich eine Frage von Schorsch inspiriert. Diese Frage ist schon etwas komplexer. Die Fragestellung war, ob ein Referendar, der für die Zeit des Referendariats Anspruch auf Beihilfe hat und für die Zeit in der PKV versichert ist, anschließend während der Elternzeit Anspruch hat auf die Familienversicherung. Die Voraussetzungen für die Familienversicherung geregelt ist im SGB V

    § 10 Familienversicherung(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen…

    3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,…

    Nr. 5 .kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 Euro…

    Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

    Entscheidend ist zunächst Satz Nr. 3, der Ehegatte der in die Familienversicherung möchte, darf nicht versicherungsfrei sein. Während des Referendariats ist der Beamte auf Widerruf aber versicherungsfrei weil ja Anspruch auf Beihilfe und wegen des Einkommens eben kein Anspruch mehr auf die Familienversicherung besteht. Nr. 5 sagt der letzte Satz, dass kein Anspruch auf Familienversicherung besteht, wenn der Ehegatte zuletzt nicht GKV versichert war.

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    Das Beihilferecht und die Restkostenversicherung

    Leistungen der Beihilfe

    Wie für Beamte allgemein bekannt, leistet die Beihilfe nach der Bundes-Beihilfeverordnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bis zum 2,3 fachen Satz bzw. maximal bis zum 3,5 fachen Satz. Grundlage für die Erstattung ist Bundes Beihilfeverordnung § 6 (3) mit folgenden Aussagen:

    Wirtschaftlich angemessen sind grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte oder nach § 2 Abs. 3 der Gebührenordnung für Zahnärzte. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen und Heilpraktikern sind angemessen bis zur Höhe des Mindestsatzes des im April 1985 geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker, jedoch höchstens bis zum Schwellenwert des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte bei vergleichbaren Leistungen.

    Das bedeutet, der Arzt kann bei beihilfeberchtigten Patienten in der Regel bis zum 2,3 fachen Satz der GOÄ/GOZ abrechnen. In begründeten Einzelfällen ist die Abrechnung auch bis zum 3,5 fachen Satz der GOÄ/GOZ möglich. Wie sieht es aber nun aus, wenn ein Beamter in den Basis- oder Standardtarif wechselt. Um ehrlich zu sein habe ich mir über diese Frage bisher noch keine Gedanken gemacht, so im Hintergrund hätte ich gedacht, dass der Beamte in diesem Fall ein Wahlrecht hätte. Da habe ich mich gründlich getäuscht. Ich hatte heute ein Gespräch mit einer Beamtin die sich mit ihrer Familie längere Zeit im Ausland aufhielt und dann nach Deutschland zurück kam. Leider wurde sie in ihrem während ihres Auslandsaufenthaltes erheblich krank und hatte keine Anwartschaftsversicherung abgeschlossen. Damit musste die Beamtin aufgrund der Versicherungspflicht, welche auch für Beamte gilt, sich in dem Basistarif einer PKV versichern. Als sie nun die ersten Rechnungen bei der Beihilfe und der Restkostenversicherung einreichte kam es zu erheblichen Differenzen.

    Leistungen im Basis-Standardtarif

    Der Grund liegt darin, dass der Beamte der in einem Basis- oder Standardtarif versichert ist, nicht mehr nach der Bundes Beihilfeverordnung § 6 (3) behandelt wird. Die Grundlage für Beamte die im Basis- oder Standardtarif versichert sind ist nun die Bundes Beihilfeverordnung § 6 (5), darin ist zu lesen:

    Sind Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige in einem beihilfeergänzenden Standardtarif nach § 257 Abs. 2a oder nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 315 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einem Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert, beurteilt sich die wirtschaftliche Angemessenheit ihrer Aufwendungen nach den in den Verträgen nach § 75 Abs. 3b Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten Gebührenregelungen. Solange keine vertraglichen Gebührenregelungen vorliegen, gelten die Maßgaben des § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

    Das Ergebnis ist, dass sowohl die Beihilfe als auch die Restkostenversicherung nach SGB 5 § 75 Abs. 3b Satz 1

    Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden.

    Die Konsequenz aus dem Ganzen ist, dass jeder beihilfeberechtigte Beamte, der sie entschließt in den Basis- oder Standardtarif zu wechseln nur noch wie ein Kassenpatient behandelt und vom Arzt abgerechnet werden kann. Dies hat erhebliche Konsequenzen, gerade dann, wenn man krank geworden ist.

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    Beamte und die KFZ-Versicherung

    Die Versicherungsmathematiker rechnen seit Jahrzehnten fleißig an ihren Statistiken, um die Kosten und Risiken bestimmter Konstellationen abschätzen zu können. Dabei hat sich herausgestellt, dass auch die Berufsgruppe des Fahrzeughalters einen gehörigen Einfluss auf die zu erwartenden Kosten hat. Es macht tatsächlich einen Unterschied, ob die KFZ-Versicherung für einen Handwerker, Büroangestellten oder Beamten errechnet wird. Es hat sich gezeigt, dass Beamte und Akademiker rein statistisch betrachtet wesentlich seltener in Unfälle verwickelt sind als andere Berufsgruppen. Das wirkt sich positiv auf ihre Versicherungsprämien aus.

    Wer sich zu dem Thema Autoversicherung/KFZ-Versicherung für Beamte schlau machen möchte, der kann dem obigen Link folgen. Dabei erfährt der geneigte Leser u.a. auch, dass WGV, HUK24 und DEVK in den letzten Jahren im Bereich der Beamtentarife zu den günstigsten Anbietern gehörten. Daneben hat sich die HUK-Coburg als klassischer Versicherer in diesem Bereich einen Namen gemacht. Beamte fahren also günstiger, aber entscheidend ist am Ende das Gesamtprofil. Eine niedrige Schadenfreiheitsklasse, der Garagenwagen und ausschliesslich Fahrer über 23 Jahren machen sich auch bei der Kfz Versicherung für den Beamten bezahlt. Mit Werkstattbindung und entsprechender Selbstbeteiligung lassen sich zusätzliche Euros einsparen.

    Einen guten Überblick liefern dazu heutzutage diverse Versicherungsvergleiche im Internet. Das Versicherungsportal Autoversicherung-Online stellt seinen Besuchern zum Beispiel gleich drei Rechner zur Verfügung. Mehrfach rechnen lohnt sich wegen der höheren Marktabdeckung, da keiner der Versicherungsrechner alle KFZ Versicherungen abdeckt. Nutzen sie die Chance, bis zum 30. November ist Wechselzeit, und vergleichen sie ihre KfZ Versicherung. Oftmals lassen sich da erkleckliche Beträge einsparen.





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