Leistungen in der Restkostenversicherung

    Leistungen in der Restkostenversicherung

    Leistungen in der Restkosten­­versicherung

    Welche Leistungen sollen in der Restkostenversicherung versichert sein?

    Die einzelnen Beihilferegelungen des Bundes und der Länder muss die Grundlage der Restkostenversicherung sein. Im Idealfall soll der Versicherungsschutz der Restkostenversicherung die prozentualen Kosten, welche von der Beihilfe nicht gedeckt sind, übernehmen.

    Der Versicherungsschutz kann auch erweitert werden. Es ist z.B. möglich eine Abrechnung über dem 3,5 fachen GOÄ /GOZ im Rahmen einer Honorarvereinbarung zu versichern. Die Beihilfe leistet max. bis zum 3,5 fachen Satz der GOÄ /GOZ. Deshalb muss ein Beihilfeberechtigter, falls eine Abrechnung im Rahmen einer Honorarvereinbarung gewünscht ist, darauf achten, dass in der Restkostenversicherung die Kosten über der GOÄ /GOZ voll übernommen werden. Ein Tarif, der nur anteilig prozentual sich an diesen Kosten beteiligt, macht deshalb keinen Sinn.

    Die Leistung der Restkostenversicherung ist, wie allgemein in der privaten Krankenversicherung, auf medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfall, auch Kosten für Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen, Schwangerschaft und Entbindung begrenzt.

    Beschrieben werden die Leistungen im Versicherungsvertragsgesetz (VVG), den Musterbedingungen (MBKK) in der jeweiligen Fassung und in den Tarifaussagen des herausgesuchten Versicherers.

    Folgende Bereiche sind versicherbar:

    Abrechnung im Rahmen der GOÄ /GOZ einmal bis zum Höchstsatz (3,5 facher Satz) oder Abrechnung bis zum Rechnungsbetrag mittels einer Honorarvereinbarung. Dies kann sinnvoll sein wenn man ernsthaft krank wird und eine Spezialisten aufsuchen möchte, der nur über eine solche Honorarvereinbarung die Behandlung übernehmen würde.

    Im Krankenhaus leistet die Beihilfe immer mindestens die Regelleistung (wie gesetzliche Kasse), die erfolgten Behandlungskosten werden nach den Fallpauschalen abgerechnet, Grundlage ist die Bundespflegesatzverordnung.

    Des Weiteren kann die Wahlleistung freie Arztwahl, Behandlung nach der GOÄ /GOZ (landläufig Chefarztbehandlung genannt) und 1-oder 2-Bett-Zimmer versichert werden. Das Krankenhausentgeltgesetz ist die Grundlage für die Abrechnung der Kosten.

    Einige Beihilfevorschriften sehen im Krankenhaus nur noch die Erstattung von Regelleistungen vor. In diesem Fall muss die Wahlleistung komplett in der Restkostenversicherung versichert sein.

    Wird die Wahlleistung im Krankenhaus noch über die Beihilfe erstattet, muss der Beihilfeberechtigte pro Tag im Krankenhaus eine Kostenpauschlale übernehmen. Diese Kosten können durch eine Krankenhaustagegeldversicherung gedeckt werden. Diese Kosten sind bei jedem Beihilfeträger (Bund oder Länderbeihilfe) unterschiedlich.

    Für die Bereiche die von der Beihilfe nur noch teilweise oder nicht mehr übernommen werden (z.B. Material und Laborkosten bei Zahnersatz), ist der Beihilfeergänzungstarif wichtig. In diesem sollte aber nur das Notwendigste enthalten sein. Leistungen wie Hilfsmittel oder Krankenhaustagegeld haben in diesem Tarif nichts verloren.

    Die Beihilfe leistet im Ausland nichts (außereuropäisches Ausland) oder nur eingeschränkt, deshalb ist die Auslandsreisekrankenversicherung von besonderer Bedeutung.

    Ein besonderer Bereich ist das Thema Rehabilitation. Unter diesem Begriff wurden alle Leistungen, die mit Kuren und Anschlussheilbehandlung zu tun haben, zusammengefasst. Leistungsträger der Rehabilitation ist die Deutsche Rentenversicherung, die Berufsgenossenschaft oder die gesetzliche Krankenkasse. Ein Beihilfeberechtigter hat i.d.R. keinen Leistungsanspruch von diesen Leistungsträgern. Aus diesem Grund muss die Rehabilitation anteilig in der Restkostenversicherung versichert sein.

    Mit der Restkostenversicherung muss auch die obligatorische Pflegepflichtversicherung (PVN) versichert werden. Mit der PVN werden analog der sozialen Pflegepflichtversicherung (SPV) Leistungen für ambulante und stationäre Pflegebedürftigkeit erbracht.

    Die Leistungen der PVN sind oft nicht ausreichend, deshalb macht eine Pflegezusatzversicherung Sinn. Es gibt folgende Möglichkeiten:
    Pflegetagegeld
    Pflegekostenversicherung
    Pflegerentenversicherung

    Erstattungsfähig sind, nach den Beihilfevorschriften des Bundes, Kosten für med. notwendige Behandlungen wegen:

    • Vorsorgemaßnahmen
    • Schwangerschaft und Geburt
    • Krankheiten
    • Rehabilitation
    • Pflegebedürftigkeit
    • Tod
    • des Beihilfeberechtigten oder beihilfeberechtigten Angehörigen

    Weitere Voraussetzung, nach den Beihilfevorschriften des Bundes, für die Beihilfefähigkeit sind, wenn die med. erbrachten Leistungen:

    1. dem Grunde nach notwendig sind. Das bedeutet, dass übliche Maß der notwendigen medizinischen Versorgung darf nicht überschritten werden
    2. der Höhe nach angemessen sind. Das bedeutet für persönliche ärztliche Leistungen bis zu den Regelhöchstsätzen 2,3-facher Satz der GOÄ/GOZ max. bis zu den Höchstsätzen 3,5-fach Satz der GOÄ/GOZ.
    3. med.-techn. Leistungen 1,8-fach 2,5-fach Satz der GOÄ/GOZ
    4. Laboruntersuchungen 1,15-fach 1,3-fach Satz der GOÄ
    5. Heilpraktiker bis zum Mindestsatz der GebüH

    Angebot zur Restkostenversicherung

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    Im Krankenhaus werden vollstationären und teilstationären Leistungen nach den Beihilfevorschriften des Bundes nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und Wahlleistungen (gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen, gesondert berechnete Unterkunft (§ 22 BPflV) bis zur Höhe der Kosten eines Zweibettzimmers abzüglich eines Betrages von 14,50 Euro täglich sowie andere im Zusammenhang damit berechnete Leistungen im Rahmen der § 6 Abs. 1 Nummern 1 und 2 BhV.

    Wichtig ist, dass die Beihilfevorschriften der Länder von den Beihilfevorschriften des Bundes abweichen, in einigen Ländern werden diese Wahlleistung nicht mehr übernommen. In diesem Falle muss der Restkostentarif die kompletten Kosten für de Wahlleistung tragen.

    Das Bundesministerium des Innern kann die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ausschließen für

    1. Arzneimittel, die ihrer Zweckbestimmung nach üblicherweise bei geringfügigen Gesundheitsstörungen verordnet werden, insbesondere nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, Ausnahmen nur analog SGB
    2. verschreibungspflichtige Arzneimittel, welche nicht zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen
    3. unwirtschaftliche Arzneimittel
    4. Heilbehandlungen oder Hilfsmittel mit geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis
    5. Brillen, bei schwerer Erkrankung mit Ausnahmen von Kindern bis 18 Jahre

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