Wann kann man nach dem Ende des Beihilfeanspruchs in die Familienversicherung wechseln?

Dazu hat Schorsch folgende scheinbar widersprüchliche Thesen aufgestellt:
1) nach dem Referendariat kann man zurück in Fam.versicherung auch wenn man zuvor in der PKV war, wenn das Einkommen unter 400 Euro bleibt. So weit ich weiß zählt Elterngeld nicht als Einkommen in diesem Sinne.
2) allerdings steht auf bmfsfj.de: “Privat Krankenversicherte bleiben für die Dauer der Mutterschutzfristen sowie der Elternzeit weiterhin privat krankenversichert. Sie können nicht in die beitragsfreie Familienversicherung des Ehegatten aufgenommen werden. Angestellte, die privat versichert sind, müssen ihre Versicherungsprämien weiter selbst tragen, und zwar auch den bisher von der Arbeitgeberseite übernommenen Anteil.

Wie ist das nun aufzulösen:

1. Wenn die Beamtin während des Referendariats schwanger wird und übergangslos in Elternzeit geht, greift die 2 Annahme es besteht kein Anspruch auf die Familienversicherung und auch kein Anspruch mehr auch Beihilfe mehr da mit dem Ende des Referendariats der Anspruch auf Beihilfe wegfällt. Die Konsequenz ist, dass der Ehegatte nun für die Elternzeit in einer privaten Vollversicherung versichert werden muss.
2. Wenn die Beamtin nach dem Referendariat zwar schwanger ist, aber noch nicht entbunden hat und Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit noch nicht begonnen haben, besteht zunächst nach SGB V §10 Anspruch auf die Familienversicherung. Da kein Einkommen mehr vorhanden ist und die Versicherungsfreiheit wegen dem Wegfall des Beihilfeanspruchs auch nicht mehr gegeben ist. In diesem Fall greift mit der Entbindung:“ zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren“ nicht mehr, da ja inzwischen die Familienversicherung wieder besteht und das Elterngeld kein Einkommen im Sinne SGB V § 10 Nr. 5 ist.

Somit kann man sagen, dass beiden sich eigentlich widersprechenden Punkte stimmen, man muss das Puzzel nur richtig zusammensetzten und die entsprechende Konsequenzen ziehen.

§ 10 Familienversicherung(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen…

3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,…

Nr. 5 .kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 Euro…

Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

Entscheidend ist zunächst Satz Nr. 3, der Ehegatte der in die Familienversicherung möchte, darf nicht versicherungsfrei sein. Während des Referendariats ist der Beamte auf Widerruf aber versicherungsfrei weil ja Anspruch auf Beihilfe und wegen des Einkommens eben kein Anspruch mehr auf die Familienversicherung besteht. Nr. 5 sagt der letzte Satz, dass kein Anspruch auf Familienversicherung besteht, wenn der Ehegatte zuletzt nicht GKV versichert war.

Wirtschaftlich angemessen sind grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte oder nach § 2 Abs. 3 der Gebührenordnung für Zahnärzte. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen und Heilpraktikern sind angemessen bis zur Höhe des Mindestsatzes des im April 1985 geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker, jedoch höchstens bis zum Schwellenwert des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte bei vergleichbaren Leistungen.

Das bedeutet, der Arzt kann bei beihilfeberechtigten Patienten in der Regel bis zum 2,3 fachen Satz der GOÄ/GOZ abrechnen. In begründeten Einzelfällen ist die Abrechnung auch bis zum 3,5 fachen Satz der GOÄ/GOZ möglich. Wie sieht es aber nun aus, wenn ein Beamter in den Basis- oder Standardtarif wechselt. Um ehrlich zu sein habe ich mir über diese Frage bisher noch keine Gedanken gemacht, so im Hintergrund hätte ich gedacht, dass der Beamte in diesem Fall ein Wahlrecht hätte. Da habe ich mich gründlich getäuscht. Ich hatte heute ein Gespräch mit einer Beamtin die sich mit ihrer Familie längere Zeit im Ausland aufhielt und dann nach Deutschland zurück kam. Leider wurde sie in ihrem während ihres Auslandsaufenthaltes erheblich krank und hatte keine Anwartschaftsversicherung abgeschlossen. Damit musste die Beamtin aufgrund der Versicherungspflicht, welche auch für Beamte gilt, sich in dem Basistarif einer PKV versichern. Als sie nun die ersten Rechnungen bei der Beihilfe und der Restkosten Versicherung einreichte kam es zu erheblichen Differenzen. Der Grund liegt darin, dass der Beamte der in einem Basis- oder Standardtarif versichert ist, nicht mehr nach der Bundes Beihilfeverordnung § 6 (3) behandelt wird. Die Grundlage für Beamte die im Basis- oder Standardtarif versichert sind ist nun die Bundes Beihilfeverordnung § 6 (5), darin ist zu lesen:

Sind Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige in einem beihilfeergänzenden Standardtarif nach § 257 Abs. 2a oder nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 315 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einem Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert, beurteilt sich die wirtschaftliche Angemessenheit ihrer Aufwendungen nach den in den Verträgen nach § 75 Abs. 3b Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten Gebührenregelungen. Solange keine vertraglichen Gebührenregelungen vorliegen, gelten die Maßgaben des § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

Das Ergebnis ist, dass sowohl die Beihilfe als auch die Restkostenversicherung nach SGB 5 § 75 Abs. 3b Satz 1

Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden.

Die Konsequenz aus dem Ganzen ist, dass jeder beihilfeberechtigte Beamte, der sie entschließt in den Basis- oder Standardtarif zu wechseln nur noch wie ein Kassenpatient behandelt und vom Arzt abgerechnet werden kann. Dies hat erhebliche Konsequenzen, gerade dann, wenn man krank geworden ist.

Wer sich zu dem Thema Autoversicherung/KFZ-Versicherung für Beamte schlau machen möchte, der kann dem obigen Link folgen. Dabei erfährt der geneigte Leser u.a. auch, dass WGV, HUK24 und DEVK in den letzten Jahren im Bereich der Beamtentarife zu den günstigsten Anbietern gehörten. Daneben hat sich die HUK-Coburg als klassischer Versicherer in diesem Bereich einen Namen gemacht. Beamte fahren also günstiger, aber entscheidend ist am Ende das Gesamtprofil. Eine niedrige Schadenfreiheitsklasse, der Garagenwagen und ausschliesslich Fahrer über 23 Jahren machen sich auch bei der Kfz Versicherung für den Beamten bezahlt. Mit Werkstattbindung und entsprechender Selbstbeteiligung lassen sich zusätzliche Euros einsparen.

Einen guten Überblick liefern dazu heutzutage diverse Versicherungsvergleiche im Internet. Das Versicherungsportal Autoversicherung-Online stellt seinen Besuchern zum Beispiel gleich drei Rechner zur Verfügung. Mehrfach rechnen lohnt sich wegen der höheren Marktabdeckung, da keiner der Versicherungsrechner alle KFZ Versicherungen abdeckt. Nutzen sie die Chance, bis zum 30. November ist Wechselzeit, und vergleichen sie ihre KfZ Versicherung. Oftmals lassen sich da erkleckliche Beträge einsparen.

Allerdings gibt es Ausnahmen von dieser Versicherungspflicht, beihilfeberechtigte Beamte, die keine private Restkostenversicherung haben, unterliegen dieser gesetzlichen Versicherungspflicht nach SGB 5 § 5 nicht. Dies gilt auch, wenn sie zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Allerdings ist es so, dass inzwischen die Beihilfestellen einen Nachweis der Restkostenversicherung verlangen. Wird die Restkostenversicherung nicht nachgewiesen, kann die Konsequenz sein, dass die Beihilfe die Erstattung der beihilfefähigen Kosten verweigert.

Die Ausnahme von der Versicherungspflicht gilt aber nur für den beihilfeberechtigten Beamten selbst. Wird zum Beispiel eine berücksichtigungsfähige Angehörige, etwa durch den Tod des Beamten, selbst beihilfeberechtigt, greift die Versicherungspflicht in der GKV, wenn diese beihilfefähige Angehörige keine Restkostenversicherung hat. Für alle Beihilfeberechtigten gilt grundsätzlich, dass der Anspruch auf Beihilfe wegfällt, wenn ein Versicherungsschutz in der GKV besteht. In diesem Fall kann die Beihilfe nur für Leistungen in Anspruch genommen werden welche über dem GKV Niveau liegen, zum Beispiel Wahlleistungen im Krankenhaus oder auch Heilpraktiker. Einen beihilfekonformen Versicherungsschutz für Beihilfeberechtigte gibt es in der GKV nicht. Für diesen nun GKV versicherungspflichtig geworden Personenkreis endet die GKV Versicherungspflicht, wenn eine private Restkostenversicherung abgeschlossen wird. Deshalb wurde seitens der PKV die Öffnungsaktion für diesen Personenkreis erweitert.

Eine private Krankenversicherung wird grundsätzlich nur nach einer Gesundheitsprüfung seitens der PKV angenommen. Die Öffnungsaktion für Beamte erleichtert diesen Zugang, die teilnehmenden PKV Unternehmen müssen den Beamten, gleich die krank dieser ist, mit einem maximalen Risikozuschlag von 30 % aufnehmen. Allerdings ist diese Öffnungsaktion an bestimmte Bedingungen bzw. Fristen gebunden. Die Grundlage für diese Fristen finden wir in SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 13, danach können versicherungspflichtige Beamtenangehörige bzw. „Witwengeldempfänger”, die am 30. April 2010 bereits versicherungspflichtig waren, den erleichterten Zugang bis zum 31. Oktober 2010 beantragen. Tritt die Versicherungspflicht nach dem 30. April 2010 ein, ist der Antrag binnen einer Frist von sechs Monaten ab Eintritt der Versicherungspflicht zu stellen.

Wenn solche drastischen Auswirkungen möglich sind, dann kann sich jeder Beamte selbst ausrechnen, dass eine solche Erkrankung in diesem Stadium zur Dienstunfähigkeit führen wird. Nun, wird mir der informierte Leser antworten, das ist ja kein Problem, weil ich als Z:B Polizeibeamter ja oft auch in Waldgebieten unterwegs bin und deshalb der Dienstherr die Versorgung im Rahmen einer Dienstbeschädigung anerkenne muss. Außerdem muss ja auch die private Unfallversicherung leisten, weil der Grund für die Infektion, der Zeckenbiss ja ein Unfall nach den Bedingungen der Unfallversicherung darstellt, also was soll das Ganze??

Nun so einfach ist die Sachlage nicht wie ich nun an einem Beispiel erläutern möchte

Genau diese Argumentation hatte ein Polizeibeamter, der an Borreliose erkrankt war, dem Gericht vorgetragen. Als umweltbewusster Mensch, legte der Beamte den Weg von Zuhause zu seiner Dienststelle mit dem Fahrrad zurück. Dieser Weg führte durch ein Waldstück, auf diesem Weg müsse er sich den Zeckenbiss zugezogen haben.

Mit der Entscheidung des Verwaltungsgericht Trier vom 13.7.2006 (Az.: 1 K 409/06 TR) wurde der Beamte eines anderen belehrt. Die Klage wurde abgewiesen, weil der Kläger nicht beweisen konnte, dass er tatsächlich während der Fahrt zur Dienststelle von der Zecke gebissen wurde, dies sei aber die Voraussetzung, dass die Erkrankung als Dienstunfall anerkannt würde. Die Richter waren der Meinung, dass es nach der allgemeinen Lebenserfahrung auch gut möglich sei, dass das Tier bereits vor Fahrtantritt zugebissen hätte.

Nun bleibt ja noch die Unfallversicherung

Auch da muss ich enttäuschen, nach einer Entscheidung des Landgerichts Dortmund und auch des Oberlandesgerichts Köln aus den Jahren 2005 und 2008 wurde entschieden, dass die Folgen von Zeckenbissen nicht zu den durch eine private Unfallversicherung gedeckten Schadenereignissen zählen. Hier gibt es nur die Möglichkeit dass die Folgen von Zecken- Tierbissen ausdrücklich in den Versicherungsbedingungen enthalten sind.

Ja, ja, alles nicht so einfach, würde ich dazu sagen.